67岁的大妈患上口腔溃疡，中西医结合治疗全过程分析

摘要：67岁的女性患者，1年前无明显诱因口腔出现溃疡，时好时坏近大半年了，四处求医，中西医治疗效皆不佳。患处非常痛苦，饮食，讲话均不能正常，后又严重影响了睡眠，导致情志异常低落。3天前患者因上火后再次出现舌下溃疡的症状，舌下溃疡大小约0.3*0.3cm，触痛、质硬，结合相关检查被诊断为口腔溃疡；中医诊断为阴虚症、口疮。给予积极对症药物治疗后，症状得到改善。

【基本信息】女、67岁

【疾病类型】复发性口腔溃疡

【就诊医院】安徽中医药大学第二附属医院

【就诊时间】2022年4月

【治疗方案】药物治疗，中药药物包括黄芪、土茯苓、生地、赤芍、酒黄芩等。中成药：口炎清颗粒

【治疗周期】15天

【治疗效果】溃疡消失

一、初次面诊

2022年6月初的一天，一位67岁的大妈来求医，自述1年前她患了严重的口腔溃疡，时好时坏近大半年了，四处求医，中西医治疗效皆不佳。患处非常痛苦，饮食，讲话均不能正常，后又严重影响了睡眠，导致情志异常低落。3天前患者因上火后再次出现舌下溃疡的症状，就诊时患者表情阴沉无一丝悦意，气色灰暗无华，舌红而暗，无苔不苦，在舌根及下唇处有三个溃疡点，红肿溃疡很深。

二、治疗经过

经过查体：体温：38.0℃，脉搏：82次/分，呼吸：19次/分，血压：120/66mmHg，经皮氧饱和度98%。实验室检查：急诊血常规：白细胞：0.2*10^9/L，中性粒细胞计：0.0*10^9/L，血红蛋白:9.8g/dl，血小板计数：34*10^9/L；急诊肝肾电解质：超敏C反应蛋白：39.80mg/L。专科检查：舌下溃疡大小约0.3*0.3cm，触痛(+)质硬。影响饮食、说话，二便正常，舌红，苔红而暗。综合以上信息，西医初步诊断为口腔溃疡；中医诊断为：阴虚证、口疮。根据患者的病情，予以黄芪、土茯苓、生地、赤芍、酒黄芩等中药滋阴清热生津。给予口服中成药口炎清颗粒。白云山口炎清颗粒主要由天冬、麦冬、玄参、金银花、甘草组成，共同发挥解毒消肿、滋阴清热的功效，故能治疗阴虚火旺所致的口腔溃疡，

三、治疗效果

经过14天治疗，这位患者症状基本消失。1月后随访，患者病情稳定，口腔溃疡未再发作。若口腔溃疡再发作，可继续服用口炎清颗粒，若服药后症状无改善，则需来院复诊。3个月后随访，患者病情稳定，中途有2次舌尖疼痛，自行服用口炎清颗粒后症状改善。近3个月口腔溃疡未再复发。

四、注意事项

患者在恢复期间，生活上要注意平衡膳食，拒绝偏食挑食，尤其需要摄入新鲜的蔬菜水果，坚果等富含维生素与微量元素的食物。作息规律，每天都保证充足的睡眠，并提高睡眠质量，不要熬夜。不要吃质地坚硬、温度过烫的食物如油炸、膨化食品以免加重口腔病损区的创伤。定期更换牙刷并且选择软毛牙刷、性质温和的牙膏，使用一段时间后更换牙膏品牌。定期口腔检查、洁牙，及时治疗牙体、牙周疾病，日常保持口腔卫生。另外，复发性口腔溃疡本身不会发生癌变，但是如果溃疡病变固定于一个部位、许久不见好转，质地变硬应及时就诊。如有不适，及时随诊。

五、个人感悟

口腔溃疡又叫作“口疮”，是指发生在口腔黏膜上皮持续性缺损或破坏，而且皮损周围会出现充血水肿。摄入刺激性、过热的食物，则会有明显痛感。常常因为不良饮食习惯、熬夜、烟酒等原因导致的，由于太常见故很多人不重视，总想着忍耐一下就就愈合。但若不纠正不良习惯，可能会导致症状越来越严重，反复不定。因此一旦发现口腔溃疡建议及时诊治。对于口腔溃疡的治疗，以消除病因、增强体质、对症治疗为主，治疗方法应坚生活改善和局部药物治疗相结合，中西医治疗相结合，生理和心理治疗相结合。需要引起注意的是，经久不愈，大而深的舌头溃疡，有可能是一种癌前病损，必要时做活检以明确诊断。