爱抽烟喝酒的男性得了间质性肺炎的诊断治疗过程

（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

摘要：34岁的男性患者，1周前饮酒后出现胸闷，活动后明显，偶有咳嗽，无咳痰及咯血，无畏寒发热，伴有头晕呕吐。近几日反复有恶心、反酸，偶伴有腹泻。结合相关检查被断为间质性肺炎、糜烂性胃炎，经过综合诊治，病情基本恢复正常。间质性肺炎是一种少见的慢性肺部疾病，随着社会的发展，空气污染越来越严重，所以发病率也越来越高，所以我们应该重视起来，而且它是一种由很多其他病因才能导致的肺部的间质性病变，很多都是可以缓解甚至治愈的，只有极少的无法治愈。

【基本信息】男、34岁

【疾病类型】间质性肺炎

【就诊医院】徐州医科大学附属医院

【就诊时间】2022年4月

【治疗方案】滴注：盐酸雷尼替丁；口服：盐酸莫西沙星片、铝碳酣镁咀嚼片、艾司奥美拉唑镁肠溶胶囊

【治疗周期】治疗3天

【治疗效果】胸闷、腹泻好转、无恶心呕吐、无咳嗽咳痰、无胸痛咯血、无腹痛呕血、食纳可，精神可

一、初次面诊

患者是一位34岁的男性患者，初次看见患者微胖，身体壮壮的，个子不是很高，精神还不错，呼吸有点大喘气。经过询问病史，患者在一家机械厂工作，平时爱喝酒抽烟，饮酒三年了，一天大概喝2量白酒，抽烟10年了，大概每天10支左右，没有戒酒戒烟。1周前饮酒后出现胸闷，活动后明显，偶有咳嗽，无咳痰及咯血，无畏寒发热，伴有头晕呕吐，呕吐物为胃内容物及少许咖啡色物质，无异味。近几日反复有恶心、反酸、胸骨后不适，偶伴有腹泻，一天腹泻6次，粪便黄色，无粘液无血便。在外院查胸部CT提示“两肺间质性改变”，病程中患者无咯血盗汗，无腹痛等，饮食睡眠尚可，小便无明显异常，有腹泻，体重无明显改变，为进一步诊治自门诊收治入院。

二、治疗经过

查看患者在外院检查的胸部CT，提示“两肺间质性改变”。面诊时我根据患者的病史，对其进行了详细的体格检查，体温35.8C，脉搏66次/分，呼吸17次/分，血压140/97mmHg。发育正常，营养良好，神志清晰，面容无，体位自主，步态正常，检查合作。神清，精神尚可，球结膜无充血水肿，口唇无紫绀，全身浅表淋巴结未及肿大，双侧胸廓对称，无畸形，触觉语颤双侧对称，无增强及减弱，叩诊呈清音，两肺呼吸音稍粗，两肺末闻及干湿哕音，心率66次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部软、无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。入院后完善相关检查，凝血功能：凝血酶原时间比值0.84↓；脑钠肽+血脂五项+肾功+eGFR+肝功心肌酶+电解质(血) +血糖(0. 0空腹)：甘油三酯3. 39(mmo1/L)↑,高密脂蛋白0.81 (mmol/L)↓；急诊术前四项、血常规+hsCRP、甲状腺功能五项未示明显异常。彩超消化系统：轻度脂肪肝声像胆囊壁毛糙。 肺+头CT ：头颅CT平扫未见明显异常，两肺散在少许条索影，右肺尖肺大泡。胃镜：慢性浅表性胃炎伴糜烂。结肠镜检查未示明显异常。经过详细检查，诊断为：间质性肺炎合并糜烂性胃炎。予以抗感染、抑酸护胃等综合治疗，滴注：氯化钠注射液、盐酸雷尼替丁、葡萄糖；口服：盐酸莫西沙星片、铝碳酣镁咀嚼片、艾司奥美拉唑镁肠溶胶囊。这些药物经病情恢复情况适当调整，治疗3天后，患者症状较前好转，咳嗽减轻，一般状况可，未诉其他特殊不适。也把病情恢复的情况跟他详细沟通了，患者很感谢我们的细心治疗，我也很欣慰。

三、治疗效果

经过3天的综合用药治疗，患者比刚来就诊时的心情好多了，看起来更精神了，患者胸闷不适较前明显好转，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无胸痛咯血，无腹痛呕血，食纳尚可，大小便无异常。经查体：神清，精神尚可，球结膜无充血水肿，口唇无紫绀，全身浅表淋巴结未及肿大，双侧胸廓对称，无畸形，触觉语颤双侧对称，无增强及减弱，叩诊呈清音，两肺呼吸音稍粗，两肺未闻及干湿哆音，心律齐，各辦膜听诊区未闻及杂音，腹部软、无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。综合分析判断患者治疗后症状较前基本都好转了，跟患者详细沟通后可以出院回家康复治疗。出院医嘱：注意休息，避免劳累受凉，戒烟酒，低盐低脂饮食；出院后继续口服药物治疗：艾司奥美拉唑镁肠溶胶囊、铝碳酸镁咀嚼片、盐酸莫西沙星片。定期复查肺部CT、消化系彩超、胃镜等，如有不适应及时就诊。

四、注意事项

经过治疗，患者恢复的不错。建议出院后应以积极乐观的心态面对疾病，树立战胜疾病的信心。患者身体处于高代谢状态，应补充足够的营养。可正常经口进食者，宜增加优质高蛋白饮食的摄入，食物多样化，保证其他营养元素的摄取。进食时应细嚼慢咽，避免因过度饱胀而引起呼吸不畅。避免进食辛辣刺激的食品，如酒、浓茶、咖啡、生蒜、生姜、辣椒、咖喱等。吸烟会进一步破坏支气管黏膜，减弱肺泡巨噬细胞功能，易致肺和支气管感染，从而加速肺纤维化。因此，间质性肺炎患者必须戒烟并避免吸入二手烟。避免前往人群聚集场所。注意个人卫生，勤洗手冬春季可视自身情况注射流感疫苗及肺炎疫苗。如果患者出现严重的呼吸困难、干咳、发烧等，应该及时到医院去复诊。

五、个人感悟

本例患者属于轻度患者，并且年龄不大正值壮年，经过我院针对性综合治疗，基本恢复了。综合来看，间质性肺炎并不可怕，但需要足够重视。间质性肺炎不同于普通的细菌性肺炎，不仅病因复杂，而且症状更加严重，危害自然也更大。间质性肺炎起病隐匿，早期主要症状只有咳嗽、也有很多患者早期无明显症状，因此容易被误诊、漏诊，从而耽误了早期最佳治疗时期。从事粉尘作业、长期接触有毒有害气体的人员应在工作中注意防护。少抽烟喝酒，定期进行体检，积极治疗呼吸系统其他疾病及全身性疾病。