颈椎间盘突出门诊病例模板

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概述：

颈椎间盘突出是指颈椎间盘发生退行性改变，在外力作用下，纤维环部分或全部破裂，髓核向外突出，刺激或压迫颈神经根，从而导致颈部疼痛、上肢麻木、头晕等症状。

颈椎间盘突出症可以去骨科门诊进行检查和治疗。

症状：

颈椎间盘突出症患者可能会出现颈肩部僵硬、疼痛、上肢放射性疼痛、上肢或手部麻木、肌肉无力等症状。严重者还可能会出现视物模糊、心动过速等症状。

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治疗：

颈椎间盘突出症的治疗方法包括保守治疗和手术治疗。大多数颈椎间盘突出症患者可以通过保守治疗缓解症状，如颈椎牵引、颈部制动、颈部肌肉锻炼、药物治疗等。如果患者的症状比较严重，或者是经过保守治疗效果不佳，可以考虑进行手术治疗。

注意事项：

建议患者在日常生活中注意保护颈椎，避免长时间低头或保持一个姿势不动，以免加重颈椎间盘突出症的情况。另外，患者还需要注意避免颈部受凉，以免引起颈部肌肉紧张、疼痛等症状。

颈椎间盘突出在门诊上比较常见，患者主要表现为颈部疼痛、发僵，严重者可伴有头晕、恶心等症状。对于此类疾病，在门诊上通常需要进行X线检查、CT检查等明确诊断，并制定相应的治疗方案。
1.姓名：需与病历记录中的一致，如不一致，则容易造成混淆。
2.性别：男性用男，女性用女。
3.年龄：需填写准确的出生年月日，以便于计算患者的实足龄。如果无法准确提供出生日期，则可以写现龄。
4.主诉：需简要描述病情，例如出现颈痛伴双手麻木2周余。
5.现病史：包括起病方式和时间、持续的时间以及伴随症状等情况。例如上述患者即可能为2周前劳累后出现颈痛，随后出现双手麻木的情况。
6.既往史：包括既往有无高血压、糖尿病、冠心病等慢性基础性疾病，手术或者外伤史，过敏史等。例如上述患者若存在高血压、糖尿病等慢性基础性疾病，则应在既往史中注明。
7.个人史：包括居住地、职业、婚姻状况、月经史等。例如上述患者应如实写下自己的居住情况。
8.家族史：是否有类似疾病的家族遗传史，若有则应在家族史中注明。例如上述患者没有相关家族遗传病史。
9.体格检查：一般情况下由接诊医生完成，但有时也会要求患者复述医生所做的查体内容，便于了解患者对自身病变的认识程度。
10.辅助检查：主要包括X线片、CT及核磁共振检查的结果，有助于进一步确诊病情。例如上述患者可能会做颈椎正侧位、动力位X线片检查，以判断椎间隙是否狭窄，骨质增生情况如何，脊髓受压与否等。如果怀疑合并骨折，则可行CT检查来显示骨骼的具体形态。而当考虑合并神经根型颈椎病时，则应该行MRI检查，以观察是否存在明显的神经压迫表现。