可能有实质性病变的胸腔积液患者诊断治疗全过程详解

摘要：50岁的中年女性患者，无明显诱因出现反复胸闷、气促2年有余，浅表淋巴结未触及肿大，气管居中，胸廓对称，胸壁没有压痛，双侧触诊语颤对称，没有胸膜摩擦感，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音，未予特殊治疗。在3天前患者反复胸闷、气促加重很多。结合相关检查被诊断为肺结节，药物上给予抗感染、真菌及对症治疗。患者经过积极的治疗，病情基本得到改善。

【基本信息】女、50岁

【疾病类型】胸腔积液

【就诊医院】贵阳市第二人民医院

【就诊时间】2022年7月

【治疗方案】物理降温一次，然后给予抗感染、真菌及对症治疗

【治疗周期】14天

【治疗效果】症状好转，无发热，咳嗽、咳痰明显减轻

一、初次面诊

2022年7月的一天，我接诊了一位50岁的中年女性患者。经询问得知，患者无明显诱因出现反复胸闷、气促2年有余，浅表淋巴结未触及肿大，气管居中，胸廓对称，胸壁没有压痛，双侧触诊语颤对称，没有胸膜摩擦感，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音，未予特殊治疗。在3天前患者反复胸闷、气促加重很多。并且有高血压病史10年有余，糖尿病史7年有余，长期不规律服用苯磺酸氨氯地平降压治疗，不规律服用盐酸二甲双弧片联合阿卡波糖进行降糖治疗。患者发病到现在，精神睡眠食欲正常，大小便正常，体重没有出现明显改变。现患者为求进一步治疗故来我院，我以“心脏病”收入院。

二、治疗经过

入院后积极完善相关检查：凝血分析：纤维蛋白原4.57g/L；生化全套(不含HCY)：随机静脉糖9.38mmol/L；甘油三脂1.96mmo1/L；肌酸激酶MB亚型26.30U/L；尿常规(含尿有形成分分析)：葡萄糖3+;血常规、8NP、心肌二项、传染病8项、粪便常规+隐血、甲功未见明显异常。其余未见异常。专科检查：胸部CT：右肺下叶占位，考虑恶性病变并肺内及纵隔淋巴結转移可能，建议胸部CT增强；右肺下叶小叶间隔增厚，癌性淋巴管炎?右侧中等量胸腔积液；心脏增大，少量心包积液；甲状腺右叶稍肿大并低密度影，建议超声检查；左侧肾上腺结合部稍增粗；胸推退行性改变；肝右叶小片状低密度影。心脏超声：左室顺应性症状； 左室收缩功能测值正常。肿瘤标志物(女性全套)：癌胚抗原46.9ng/ml；糖类抗原125 66. 40/ml；神经元特异性烯醇化酶18.7ng/ml；人类附睾蛋白4为146.7pmol/L。胸部CT增强：结合2022-07-08日胸部CT平扫资料：考虑是右肺门一右肺下叶中央型肺Ca并右肺下叶阻塞性肺炎、肺不张，双肺多发转移瘤，纵隔(2R、4R/L、5、7、10R)多发淋巴结转移；右肺下叶小叶间隔增厚，癌性淋巴管炎?右侧中等量胸腔积液并右肺下叶局限性膨胀不全；心脏增大，少量心包积液；右侧心膈角区多发小淋巴结显示；甲状腺右叶稍肿大并低密度影，建议超声检查：胸椎退行性改变；扫及肝周少量积液：左侧肾上腺结合部稍增粗。患者完善相关检查后考虑肺Ca，经我科医师会诊后转入我科进一步治疗。转入我科后，完善胸腔穿刺术引流胸腔积液、气管镜、肺活检穿刺术明确诊断。结核菌涂片检查(抗酸染色)：抗酸染色：未找到抗酸杆菌；气管镜：双侧支气管炎症改变；右下叶背段及基底段外压狭窄；经支气管镜肺泡灌洗术、刷检术：痰找抗酸杆菌阴性、胸水ADA阴性。胸水常规：透明度浑浊；蛋白定性阳性；细胞总数1050D+10^6/L。胸水生化：胸水葡萄糖11.10mmol/L；胸水氯化物106.1mmo1/L；胸水乳酸脱氢酶3100/L；胸水蛋白46g/L。 7-14 “右下叶灌洗及右下后基底刷检物”内见纤毛柱状上皮、鱗状上皮细胞、少许中性粒细胞及淋巴细胞。“胸水”内见少许间皮胸细胞、淋巴细胞及中性粒细胞，见少许高度异型胸部，不排除恶性肿瘤细胞。7-17胸部CT:右肺下叶占位，考虑恶性病变并肺内及纵隔淋巴结转移可能，建议胸部CT增强：右肺下叶小叶间隔增厚，癌性淋巴管炎?右侧中等量胸腔积液；心脏增大，少量心包积液；甲状腺右叶稍肿大并低密度影，建议超声检查；左侧肾，上腺结合部稍增粗；胸椎退行性改变；肝右叶小片状低密度影。降钙素原<0.020ng/ml；血常规：血红蛋白量146g/L；胸水常规：颜色 血性；透明度 浑浊；蛋白定性阳性；细胞总数34720.10^6/L；胸水生化：胸水葡萄糖11.37mmo1/L；胸水乳酸脱氢酶3550/L；胸水蛋白42g/L。病理报告：右肺穿刺标本：考虑非小细胞癌，倾向肺腺癌可能。免疫表型：CK7+、TTF1+、NapsinA+、K167约20%+。胸水内见少许间皮细胞、淋巴细胞及中性粒细胞，见少许高度异性细胞，考虑腺癌。结合其他相关检查诊断为：胸腔积液有肺癌变可能性很大。向患者家属交代病情，建议及时手术治疗，建议进行“胸腔镜下右肺下叶切除+淋巴结清扫术”，这个手术就是指在患者侧胸壁上的不同部位做2个直径1.5cm左右，1个3cm左右的小切口，通过一个小切口利用插入到胸腔内的胸腔镜摄像镜头，将其所拍摄的胸腔内各种脏器的图像传输到电视屏幕上,外科医生通过观察电视屏幕图像，用各种手术器械在患者体外进行操作来完成胸腔内的肺叶切除及淋巴结清扫。目前所指的胸腔镜下肺叶切除、淋巴结清扫手术主要指全胸腔镜下进行手术，即手术的操作完全在腔镜下完成，无需进一步扩大胸壁切口，加大创伤。但患者家属要求保守治疗，给予患者贴降温贴进行物理降温一次，放置引流管，用引流管引流出现黄色胸腔积液，然后给予患者给予抗感染、真菌及对症治疗。药物包括：呋塞米注射液、D二聚体、头孢哌酮钠舒巴坦钠注射液、复方氨酚烷胺胶囊等。患者家属要求出院，已告知其出院后果，患者家属表示知情，并签署自请出院协议书。

三、治疗效果

经过14天的治疗，出院情况：患者已无发热，咳嗽、咳痰明显减轻，无咽痛、流涕，无胸闷、心悸、略血，无尿频、尿急、尿痛，无端坐呼吸、咯粉红色泡沫痰等不适。查体：血压125/70mmHg，一般情况较前明显好转。口唇无发绀。咽稍红，右肺呼吸音低，余肺可闻及少量湿性哕音。心率92次/分，律齐。腹平软，全腹无压痛，无反跳痛及肌卫。双下肢无水肿。引流出现黄色胸腔积液约300n1。建议手术治疗，但患者拒绝，其他暂无异常，嘱咐按医嘱继续服药，暂时同意患者出院继续观察疗养，建议出院后定期CT随访。

四、注意事项

经过治疗，这位患者症状有所缓解。日常饮食应该清淡，营养丰富，易消化，对于患者病情稳定及恢复。保证充足的睡眠，规律作息。适当的锻炼身体，增强身体素质，促进疾病进康复。注意生活环境，尽量避免去空气污染重的地方；其次要注意戒烟，远离二手烟。要改掉熬夜、过度疲劳等不良的生活习惯；还要多吃木耳、莲子、山药等润肺祛燥的食物；另外，还要做好定期随访，关注病情的变化。要保证引流管的通畅，无论是进行排气，还是进行引流胸腔积液，都要保证引流管能够通畅排出，否则引流管就会失去意义。因没有彻底治疗，建议院外继续治疗。

五、个人感悟

患者在日常生活应该注意调整心态，建立良好生活方式，积极配合治疗。多数胸腔积液患者经过及时、合理规范治疗，预防较好，但若治疗不及时容易造成肺功能损害，本例患者本次来医院治疗主要是由于咳嗽、气促，我们经过查体发现患者考虑非小细胞癌，倾向肺腺癌可能。免疫表型：CK7+、TTF1+、NapsinA+、K167约20%+。胸水内见少许间皮细胞、淋巴细胞及中性粒细胞，见少许高度异性细胞，考虑腺癌。结合其他相关检查诊断为：肺结节有癌变可能性很大。向患者家属交代病情，建议及时手术治疗，行“胸腔镜下右肺下叶切除+淋巴结清扫术”，但患者家属要求保守治疗。治疗效果有一定效果。但建议患者继续院外治疗，另外要日常饮食应该清淡，营养丰富，然后嘱咐接着行化痰平喘等对症处理。