充分认识病理性近视眼黄斑病变

黄斑部位于视轴的中心，依赖黄斑区视锥细胞的正常功能，才能获得清晰、敏锐的视觉，如果黄斑区发生病变，将直接严重影响视力。高度近视常为病理性近视，高度近视眼由于眼轴变长，后极部视网膜、脉络膜受到牵拉，黄斑区从而发生结构形态直至功能的改变，可导致视力不同程度受损。高度近视引起的黄斑病变，临床上常见有脉络膜视网膜萎缩、视网膜劈裂、黄斑区视网膜浅脱离、黄斑裂孔、黄斑出血等。黄斑病变患者常表现为无痛性视力下降、视物变形、中心暗点等，矫正视力无提高，屈光检查通常可发现患者存在高度近视性屈光不正，眼底检查可发现脉络膜视网膜萎缩、高度近视黄斑裂孔伴发视网膜脱离、视网膜劈裂及黄斑出血等症状。

由于高度近视眼轴延长，视网膜、脉络膜受牵拉变薄，局部组织血液灌注不良，最终出现局部的视网膜色素上皮层和脉络膜毛细血管层结构萎缩。部分患者中，由于高度近视眼中玻璃体的浓缩和不完全后脱离可对后极部视网膜产生切线方向的牵引力，最终导致视网膜劈裂的发生，同时，眼轴延伸导致了后巩膜葡萄肿，当视网膜的延伸、扩展到一定程度后，视网膜的劈裂更容易发生。脉络膜的萎缩削弱了视网膜各层之间的紧密性，也是视网膜劈裂容易发生的原因之一。高度近视还常常伴发黄斑裂孔，其发病机制与黄斑部视网膜脉络膜萎缩变性、不完全玻璃体后脱离、玻璃体的牵拉及后巩膜葡萄肿的形成有关，黄斑前玻璃体皮质收缩引起的切线牵引力，使黄斑受到牵拉后，黄斑中心凹变浅并逐渐裂开，随着病情的发展形成裂孔，液体从裂孔边缘进入视网膜神经上皮层之下，后极部视网膜渐渐脱离。

对于高度近视视网膜劈裂的患眼，无明显症状及进展的患者，建议以密切观察为主，对于有明显牵引因素、进展性变化的，可考虑手术切除玻璃体、后皮质剥除并气体填充，但据统计，术后视力预后欠佳。因此，对于高度近视视网膜劈裂患者，必须把握好手术时机及防止手术并发症的发生。目前，玻璃体手术治疗黄斑裂孔是多数医生选择治疗方法，术中剥除内界膜，以解除黄斑表面的切线牵引力，从而促进裂孔闭合。对于与黄斑区脉络膜新生血管有关的黄斑出血，一旦Fuchs斑形成，患眼视力明显受损，尽早行抗VEGF治疗是目前治疗高度近视黄斑区CNV的首选。

【参考文献】

[1] 钟兴武,毕宏生,张仁俊.实用近视眼学.北京：人民卫生出版社.2017.